Особенностью кровоснабжения толстой кишки является сегментарность. Основные артериальные стволы подходя к соответствующим участкам толстой кишки радиально, анастомозируют друг с другом формируя краевой сосуд, проходящий в 2,5 — 1 см от брыжеечного края кишки. Этот сосуд имеет важное значение в кровоснабжении кишечной стенки и в настоящее время его детальная анатомия достаточно подробно изучена (Michels N.A. 1955, Griffitys J. D. 1961.)
Допплерографическое исследование краевого сосуда ограничено сложностью определения диапазона глубин исследования и, как следствие, высоким показателем ложных изображений спектра частот доплеровского сдвига (alaising — эффект). Нами изучена возможность интраоперационного допплерографического исследования краевого сосуда толстой кишки через искусственное акустическое окно.
Материалы и методы.
В качестве эхоокна использовали резервуар из тонкого стерильного латекса, заполненного жидкой средой. Эхоокно укладывали интраоперационно на брыжейку в проекции исследуемого сосуда. Допплерографию выполняли на аппарате Image Point HX неоперационным конвексным датчиком с частотой 5 × 7,5 МГц в реальном режиме времени. Первоначально в В режиме выполняли ориентировочное сканирование. В режиме цветного допплеровского картирования визуализировали краевой сосуд и уточняли его направление. При этом регулируя силу давления датчика выбирали необходимую глубину сканирования располагая ее в просвете сосуда. Коррекцию угла сканирования выполняли таким образом, чтобы линия угла наклона совпадала с осью сосуда. Затем в PW режиме измеряли скоростные характеристики кровотока.
Исследования выполнены у 8 пациентов оперированных по поводу различных неотложных заболеваний толстой кишки после ревизии брюшной полости и определения хирургической тактики.
Женщин было 3, мужчин — 5. Возраст больных варьировал от 23 до 74 лет. У всех пациентов операция включала резекцию сегмента ободочной кишки.
Допплерографию краевой артерии выполняли на трех уровнях: в зоне явного некроза кишечной стенки, в области с макроскопическими признаками ишемии и на интактном участке кишки.
Участки сканирования маркировали на препарате и сравнивали результаты допплерографии с данными гистологического исследования.
Результаты и обсуждение.
Во всех наблюдениях при допплерографическом исследовании без особых трудностей визуализирован краевой сосуд (рисунок 1).
Результаты измерения скоростей кровотока, пульсационного индекса и индекса резистентности показаны в таблице 1.
Анализируя результаты измерений скоростей кровотока мы пришли к заключению что абсолютные показатели скоростей кровотока в краевой артерии ободочной кишки недостоверно отражают степень ишемических нарушений кишечной стенки.
Между тем, величина пульсационного индекса отражающая форму кривой скорости кровотока является показательным критерием степени ишемии и может служить критерием оценки степени жизнеспособности кишечной стенки.
| Норма | Ишемия | Некроз | |
|---|---|---|---|
| V систолич. (см./с.) | 8,76 + 1,74 | 4,01 + 1,23 | 3,02 + 1,35 |
| V диастолич. ( см./с.) | 0,37 + 0,023 | 0,274 + 0,014 | 0,196 + 0,012 |
| Пульсационный индекс | 25,1 + 1,1 | 18,3 + 1,04 | 2,75 + 1,08 |
| Индекс резистентности | 0,972 + 1,06 | 0,909 + 1,01 | 0,909 + 1,03 |
Ишемическим изменениям в стенке кишки соответствует изменение формы кривой скоростей кровотока, выражающееся в снижении пульсационного индекса (рисунок 2).
По мере нарастания ишемических и некротических изменений кишечной стенки, показатель пульсационного индекса стремится к нулю (рисунок 3).
Гистологическое исследование препаратов показало, что диапазон допустимого снижения пульсационного индекса находится в интервале 30 — 50% по сравнению с интактным сегментом кишки. Степень выраженности гистологических изменений зависел от ряда факторов, однако при снижении пульсационного индекса более чем на 50% во всех наблюдениях отмечены необратимые изменения слизистой кишечной стенки.
Таким образом, прямая интраоперационная допплерография краевого сосуда толстой кишки позволяет косвенно оценить состояние кровотока в выбранном сегменте толстой кишки и может служить одним из объективных критериев ее жизнеспособности.
Применение методики интраоперационной допплерографии через эхоокно, существенно упрощает процедуру исследования, позволяя выполнять ее в ургентной ситуации.
Выводы.
- Прямая интраоперационная допплерография брыжеечных сосудов позволяет оценить состояние кровоснабжения выбранного сегмента кишечной стенки.
- Характеристики скорости кровотока в маргинальной артерии толстой кишки могут служить одним из объективных критериев жизнеспособности кишечной стенки.
- Разработанная методика интраоперационной допплерографии через акустическое окно упрощает исследования, позволяя использовать ее в широкой лечебной сети.
Литература :
- Орлова Л.П., Трубачева Ю. Л.. Москалев А. И., Маркова Е. В. Ультрасонография в диагностике дивертикулярной болезни ободочной кишки.//Тез. докл. международной конференции «Актуальные проблемы колопроктологии» Москва: 2 — 4 февраля 2005. С.447 — 449
- Griffitys J. D. Extramural and intramural blood supply of the colon — Br. Med. J. 1961., 1, 323 — 6.
- Michels N. A. Blood supply and Anatomy of Upper Abdominal Organs, whith Descriptive Atlas. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1955.)
Индекс резистентности(индекс Пурсело) = макс.сист.скорость — конечная диастол. Скорость / макс.сист.скорость. индекс безразмерен, отражает тонус сосудов микроциркуляторного русла.
Пульсационный индекс(индекс Геслинга) = отношение разности макс. и мин. скоростей кровотока к средней скорости в течение сердечного цикла. Индекс безразмерен.
Систолодиастолическое отношение = отношение макс.систолич.скорости к конечной диастолической. Индекс безразмерен.
АТ — время ускорения артериального потока в систолу (измеряется в мс)
Асс — ускорение артериального потока в систолу (измеряется в м/с в кводрате)
Кафедра хирургических болезней № 1 ФУВ и ППС Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, Областная клиническая больница г.Караганды, Областной медицинский центр г. Караганды, Многопрофильная клиническая больница № 1. г. Караганды
