Ненатяжная герниоплатика в лечении больших и гигантских послеоперационных грыж

Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки остается одной из наиболее острых проблем абдоминальной хирургии. Связано это в первую очередь с большой распространенностью заболевания [1,2]. Большую вентральную грыжу следует рассматривать как самостоятельное комплексное заболевание, создающее проблему со стороны не только органов дыхания, но и кожных покровов, мышц и внутренних органов, которые тем серьезнее, чем больше грыжа[3]. На сегодня известно более 200 видов операций для лечения послеоперационных вентральных грыж. В лечении больших и гигантских послеоперационных грыж брюшной стенки продолжают использовать пластику местными тканями, пластику местными тканями в сочетании с аутопластическим материалом, сочетание мышечно-апаневротической пластики с применением аллопластических материалов[4]. Большинство работ последних лет посвящено применению аллопластических материалов для пластики послеоперационных грыж [5,6]. При этом разработано несколько различных доступов и технологий для таких пластик, которые можно разделить на 2 большие группы:

1. Лапароскопические пластики
2. Открытые пластики

Материалы и методы.

В МКБ№ 1 г. Караганды начиная с 2003 года для лечения больших и гигантских вентральных грыж используется методика открытых пластик, а именно ненатяжная герниопластика полипропиленовым трансплантатом. Данная методика использована нами для лечения 98 больных с большими и гигантскими послеоперационными грыжами. В данную группу больных вошли пациенты у которых ширина дефекта апоневроза составила более 10см.

Всех больных обследовали комплексно с применением современных методов исследования.

При распределении больных в зависимости от пола отмечалось превалирование женщин — 59,2%. Значительное количество больных составили лица пожилого и старческого возраста — 53%.

По клинической характеристике грыжи были преимущественно срединной локализации — 85%. Значительную часть представляли невправимые грыжи.

В 50% наблюдений грыжи рецидивировали с частотой до 2 и более раз. Для характеристики послеоперационных грыж пользовались классификацией Янова.

При оценке сопутствующих заболеваний выявлено, что большинство больных (76,7%) страдали ожирением. Нередко оно сочеталось с сахарным диабетом 2 типа, ишемической болезнью сердца и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (92,4%), хроническими легочными заболеваниями (30,1%).

Все 98 пациента в зависимости от вида эндопротезирования разделены на 2 группы: 1-ая — 58 больных, у которых сетчатый имплантант располагался под апоневрозом т. е. по методике in lay, 2-ая — 40 больных у которых имплантант располагался над апоневрозом т. е. по методике on lay.

Результаты и обсуждение.

Методика пластики передней брюшной стенки у больных 1 группы. После обработки грыжевого мешка, ревизии брюшной полости, производили экстраперитонизацию сетчатого трансплантанта, путем фиксации сальника редкими узловыми швами по периметру дефекта апоневроза со стороны брюшной полости отступя 9-10см. от края грыжевых ворот. После чего рассекался передний листок влагалища прямой мышцы живота на всем протяжении грыжевого дефекта, мобилизовывали задние листки влагалища прямых мышц живота до спигелевых линий с обеих сторон, куда помещался полипропиленовый трансплантант и фиксировался узловыми швами через всю толщю мышечно-апоневротического слоя. При отсутствие натяжения сшивались латеральные листки влагалища прямых мышц живота. Подкожную клетчатку дренировали методом Редона.

При наличии выраженного натяжения краев апоневроза выполняли пластику in lay в другой модификации: обработка грыжевого мешка и экстраперитонизация полипропиленового трансплантата осуществлялась по выше указанной методике, трансплантант помещали интраперитонеально т. е. с внутренней стороны передней брюшной стенки фиксируя ее со стороны париетальной брюшины через всю толщю передней брюшной стенки в проекции спигелевой линии. После чего над имплантантом без натяжения сшиваются листки грыжевого мешка, которые предварительно были иссечены с учетом их последующего сведения без натяжения. Далее рана ушивалась послойно. Выбор метода пластики зависел от наличия или отсутствия натяжения мышечно-апоневротического слоя и обязательно с учетом внутрибрюшного давления, контроль которого производился интраоперационно, путем непрямого измерения через мочевой пузырь. Обязательным условием при выборе пластике было сохранением ВБД в пределах 10-15 см. вод. ст. 

Методика пластики передней брюшной стенки у больных 2 группы. Обработка грыжевого мешка и экстраперитонезация полипропиленового трансплантата осуществлялась по вышеописанной методике. Сетчатый трансплантант располагался on lay т. е. на поверхности апоневроза и фиксировался к апоневрозу узловыми швами, подкожная клетчатка дренировалась по Редону. Дренаж удаляли на 3-4 сутки, когда прекращалась экссудация. В послеоперационном периоде проводился УЗИ контроль мягких тканей передней брюшной стенки, исследования выполнялись линейным датчиком с частотой 5-12 МГц. При скоплении жидкости в подкожной клетчатке производили пункцию под контролем УЗИ.

По данной методике оперировано 40 больных, она использовалась нами при освоении ненатяжной пластики полипропиленовой сеткой, на данный период настоящая методика используется для закрытия больших дефектов при отсутствие сальника когда для экстраперитонизации используются иссеченные листки грыжевого мешка.

Приводим пример:

Больная 78 лет была госпитализирова в плановом порядке с гигантской послеоперационной рецидивной грыжей, осложненная мацерацией кожи в области грыжевого выпячивания, частыми приступами спаечной кишечной непроходимости (рис.1). Больная ранее 11 раз оперирована по поводу заболеваний органов брюшной полости, из них трижды оперирована по поводу послеоперационной вентральной грыжи. После адекватной предоперационной подготовки больная в плановом порядке была взята на операцию. На операции: грыжевой дефект размерами 40 × 30см., содержимое грыжевого мешка петли тонкой кишки, правая половина толстой кишки и поперчно-ободочная кишка. После выделения и иссечения грыжевого мешка, выяснилось в связи с отсутствием большей части мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки вправить все содержимое грыжевого мешка не представляется возможным. В связи с чем была произведена правосторонняя гемиколонэктомия, резекция терминального отдела подвздошной кишки с первичным погружным илеотрансверзоанастомозом конец в бок. Пластика произведена по методике on lay. В послеоперационном периоде больной трижды под контролем УЗИ удаляли скопившуюся жидкость, общим объемом 2 литра. На 16 сутки после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Продолжительность послеоперационного периода у больных обеих групп составила в среднем 10 суток.

При гистологическом исследовании препаратов полученных через 6 месяцев после ненатяжной пластики полипропиленовой сетки, у больной оперированной по поводу рецидива грыжи, получены следующие результаты: вокруг волокон трансплантанта отмечается образование тонкой соединительнотканной капсулы, на большом увеличении видны элементы, участвующие в образовании стенки капсулы — это лимфоциты, фибробласты и тонкие коллагеновые волокна. Между капсулами располагаются участки плотной и рыхлой соединительной ткани с большим количеством полнокровных сосудов.

В ближайшем послеоперационном периоде у 2 больных наблюдалось нагноение послеоперационной раны, у одной из больных частично отторгся сетчатый трансплантант. В начале освоения методики ненатяжной герниопластики полипропиленовым трансплантантом у двоих больных отмечались рецидивы грыж через 6 × 8 месяцев, которые по всей видимости связаны с чрезмерным натяжением трансплантанта во время операции, с учетом того, что трансплантант имеет свойства с течением времени сокращаться, в связи с чем рекомендуется укладывать трансплантант таким образом чтобы образовывались складки. Летальность составила 2%. Одна больная оперирована в экстренном порядке по поводу спаечной кишечной непроходимости, сопутствующей патологией являлась большая послеоперационная вентральная грыжа. Больная умерла на 2-ые сутки после операции, причина смерти, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Вторая больная оперирована в плановом порядке по поводу гигантской послеоперационной грыжи, умерла на 4-ые сутки, причина смерти массивная тромбэмболия легочной артерии. (таблица № 3)

Использование сетчатых трансплантантов для ненатяжной пластики больших и гигантских послеоперационных грыж позволяет качественно улучшить результаты лечения больных данной категории. Количество методов ненатяжной пластики с использованием сетчатых трансплантантов увеличивается, по мере внедрения данной методики в практическую медицину и накопления опыта хирургами. При выборе способа аллопластики с использованием сетчатого трансплантанта необходимо стремиться сохранить функции мышц брюшного пресса как многофункционального органа, сохранить физиологическую норму внутрибрюшного давления, исключая его увеличения и побочных явлений внутрибрюшной гипертензии.

Литература

1. Ермолов А.С., Алексеев  А. К., Упырев  А. В., Ильичев  В. А. и др. Выбор способа пластики послеоперационных грыж живота
   

   полипропиленовыми эндопротезами// Хирургия — 2005.- № 8.-С. 16-21.

2. Галимов О.В., Хафизов  Т. Н., Сендерович  Е. И., Ханов  В. О. Выбор протезирующей пластики при вентральных грыжах// Хирургия — 2005.- № 3.- С. 56-59.
3. Лубянский В.Г., Насонов  С. В., Кожемяцкий  В. М., Ондар  О. Х. Хирургическое лечение рецидивных послеоперационных
   
   вентральных грыж// Хирургия — 2004. — № 11.- С.22-26.
4. Сеидов Ф. В. Экстраперитонизация полипропиленовой сеткой при пластике вентральных грыж// Хирургия — 2004.- № 11.- С.26-30.
5. Ненатяжная герниопластика/ Под ред. В. Н. Егиева. — Медпрактика, М. М 2002. — с.147.
6. Гузеев А. И. Пластика синтетической сеткой при вентральных грыжах живота// Хирургия — 2004.- № 9. С.47-50.

ДЗКО, Областная клиническая больница г. Караганды

Автор достижения: 

 Цхай Б. В., Нурлыбаев Е. Ш., Пак Д. А., Туймебаев А. А.